Diagnosen

Fuß

Fußschmerzen entstehen oft durch Fehlstellungen wie Knick-Senkfuß oder Hohlfuß und Deformierungen des Vorfußes Hallux valgus (Schiefzehe), Arthrose des Großzehengrundgelenkes (Hallux rigidus) oder Hammer- und Krallenzehen oder auch Fersenschmerzen durch ein Fersensporn, Plantarfasciitis, Haglundferse oder Achillodynie. Nach eingehender Diagnostik erfolgt normalerweise zunächst eine nicht-operative Therapie mit orthopädischen Einlagen und/oder Zurichtungen am Konfektionsschuh; Physiotherapie z.B. Spiraldynamik oder auch Stowellentherapie und Laser. Sollte hierduch keine Beschwerdebesserung erzielbar sein, so kann eine Operation des Fußes bei klarer Indikation erfolgreich sein.

Sprunggelenk

Schmerzen des oberen Sprunggelenkes sind oft die Folge von Unfällen. Gerade Außenbandrisse oder Folgeerscheinungen von Sprungelenks- Sprungbein und Fersenbeinbrüche können zu Beschwerden und Arthrose des unteren und oberen Sprunggelenkes führen. Zunächst führt man hier in der Regel nicht operative Maßnahmen, wie Bandagen, Schienenversorgungen, Tape-Verbände und Physiotherapie oder Physikalische Maßnahmen (wie Elektro-oder Lasertherapie) durch.

Arthrose des Sprunggelenkes

Epidemiologie und Entstehung der Arthrose

Lediglich ein Prozent der Bevölkerung leidet an einer Arthrose des oberen Sprunggelenkes. Ca. 80% der Arthrosen des OSG sind ursächlich als postraumatisch einzustufen. Hier sind die als Verletzungen des Sprunggelenkes insbesondere Frakturen und Instabilitäten des Bandapparates zu nennen wie z.B. Frakturen: Weber A,B,C, Pilon tibiale-Frakturen oder Bandverletzungen des Lateralen Bandapparates und schließlich Gelenkverletzungen am Knorpel wie Flake Fractures.

Die Unfälle oft Sportverletzungen treten häufig im jüngeren Alter auf, so daß die Patienten mit Arthrosen des oberen Sprunggelenkes deutlich jünger sind als andere Arthrose-Patienten. Aufgrund des recht dünnen und harten Knorpels am oberen Sprunggelenk ist der Verlauf der Arthrose eher langsam.
Weitere Ursachen sind Achsfehlstellung der Tibia und Fußdeformitäten sowie Systemerkrankungen wie zum Beispiel die Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises.
Prinzipiell entsteht eine Arthrose durch das Einwirken von unphysiologische Kräfte auf den hyalinen Knorpel am Gelenk. Hierdurch kommt es zu Knorpeleinrissen und vermehrter Knorpelabrieb sowie dann zur Freisetzung lysosomaler Enzyme und Knorpeldetritus (breiige und krümelige Knorpelreste). Dieser Prozeß führt zur Entzündung der Gelenkinnenhaut (Synovialis) und führt zu einer Reizergußbildung. Der chronische Gelenkerguß, der auch bei Systemerkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis auftritt führt ebenfalls zur Knorpelschädigung ebenso wie nach einer infektiösen Entzündung.

Stadien der Arthrose

Man kann die Arthrose klinisch in 3 Stadien grob einteilen in das Frühstadium, mittleres Stadium und Endstadium.

Im Frühstadium gibt der Patient einen Anlaufschmerz sowie meist morgendliche Steifigkeit an. Desweiteren besteht eine Minderelastizität des Sprunggelenkes.

Im mittleren Stadium bestehen beginnende Veränderungen der periartikulären Weichteile mit verstrichenen Gelekkonturen, sowie eine Druckschmerzhaftigkeit. Die Patienten haben eine schmerzhafte endgradige Beuge- Streckhemmung mit beginnender Kontrakturbildung.

Im Endstadium sind die Sprunggelenkkonturen aufgehoben aufgrund der Kapselschwellung und Ergußbildung meist mit Überwärmung des Gelenkes im Sinne einer aktivierten und nichtbakteriell entzündlichen Arthrose. Es besteht eine Instabilität sowie ausgeprägte schmerzhafte Bewegungseinschränkung Die Schmerzen sind nun meist bei jeder Bewegung und treten auch in Ruhe auf. Insbesondere der nächtliche Schmerz wird als sehr unangenehm beschrieben.

Therapie

Die primäre Therapie bei Arthrosen ist immer ein nicht operativer Behandlungsversuch.
Der Vorteil von technisch orthopädischen Therapiemaßnahmen ist, dass diese voll reversibel sind - nimmt man sie weg, so hat man wieder den Ausgangszustand erreicht.
Orthopädietechnische Maßnahmen können durch folgende Wirkweisen die Arthrosebeschwerden verbessern:
Stoßdämpfung:
   z.B. Anbringen eines Pufferabsatzes oder Fersenpolster
Abrollhilfen am Schuh:
   Verkürzen des vorderen Fußhebels
Achsenkorrektur:
z.B. Schuhranderhöhung , achskorrigierende Knieorthese
Entlastung:
   altbekanntes Hilfsmittel, der Handstock.
Ruhigstellung:
   Durch Orthesen und Bandagen Ruhigstellung des Gelenkes z.B. im schmerzfreien Bewegungsintervall

Kann durch konservative Therapiemaßnahmen kein so suffizienter Erfolg erreicht werden, so stehen eine Vielzahl operativer Maßnahmen zur Verfügung diese indikationsgerecht gerecht einzusetzen.

Knie

Knieschmerzen können durch Meniskusrisse, Kreuzband-/ Seitenbandverletzungen, Knorpelschäden, Fehlstellung wie dem O-Bein oder X-Bein ausgelöst werden. Hierdurch kann sich eine Kniegelenkarthrose entwickeln. Nach eingehender Diagnostik wird nicht-operativ versucht die Ursache z.B. mittels Einlagen, Knieschienen, Bandagen und gezielter Physiotherapie zu verbessern. Auch Magnetfeldtherapie kann eine Verbesserung bringen.

Gonarthrose

Die Gonarthrose ist mit einer Häufigkeit von 6 % die am weitesten verbreitete Gelenkerkrankung. Die Prävalenz einer Gonarthrose steigt mit dem Alter. Das innere Gelenkkompartiment ist öfter betroffen als das Äußere im Sinne einer Varusgonarthrose.

Nach Angaben von Johannes Flechtenmacher im Dt. Ärzteblatt 2014 gehen 70.000 verlorene Erwerbstätigkeitsjahre und zehn Millionen Arbeitsunfähigkeitstage auf das Konto der häufigsten Gelenkerkrankung Arthrose. Dabei sei die häufigste Ursache die Kniegelenksarthrose mit ca. sieben Milliarden Euro direkte Krankheitskosten. Insofern sei eine gute Prävention, Beratung und gezieltes Training wichtig!
Auch die orthopädietechnische Therapie spielt eine immer größere Rolle in der Therapie der Gonarthrose.

Biomechanisch erhält das Kniegelenk während des normalen Gehens eine überwiegend nach innen gerichtete Kraft. Diese Kraft ist dafür verantwortlich, daß das Gewicht vom äußeren zum inneren Teil des Gelenks zu verlagert wird. Die Kombination aus dieser nach innen gerichteten Kraft und einem erhöhten Druck auf den das mediale Kniekompartiment wird teilweise für die erhöhte Häufigkeit von Verschleißerscheinungen verantwortlich gemacht. Die Intensität dieser nach innen gerichteten Kraft hängt von der genauen Ausrichtung des Gelenks und den Kräften ab, die während des Gehens auf den Boden einwirken. Bei Patienten mit Varusgonarthrose verengt sich der Gelenkspalt aufgrund von Knorpelverschleiß un des kommt zur medialen Arthrose, der Varusgonarthrose.

Bekanntermaßen haben auch Übergewicht, Stoffwechselerkrankungen und metabolische Prozesse eine negative Wirkung betr. des Auftretens einer Arthrose. In diesem Artikel soll jedoch nur auf die biomechanischen Therapiemöglichkeiten durch orthopädietechnische Maßnahmen zur Verbesserung einer Varusgonarthrose am Kniegelenk eingegangen werden.

Hüfte

Hüftschmerzen können durch Verletzungen der Hüftkapsel/ Faserringknorpels, eine Hüftkopfnekrose (Durchblutungsstörung Knorpel-Knochen), Arthrose der Hüfte oder auch als von der Lendenwirbelsäule als fortgeleiteter Schmerz kommen. Im Kindesalter ist es wichtig eine Fehlsstellung die sog. Hüftdysplasie und bei akuten Schmerzen ein Hüftschnupfen bzw. bakterielle Entzündung der Hüfte auszuschließen. Der Hüftschmerz äußert sich durch Schmerzen in der Leiste und kann so bei der klinischen Untersuchung von dem eher unspezifischen Schmerz an der Außenseite, der eher durch eine Schleimbeutelreizung auftritt unterschieden werden. Neben der klinischen Untersuchung mit Röntgen, Ultraschall – um zu sehen ob z.B. ein Hüfterguss vorliegt – und ggf. Kernspintomographie erfolgt meist zunächst eine nicht-operative Behandlung mittels physikalischerTherapie, Stoßwellentherapie und/oder Physiotherapie je nach Krankheitsbild oder bei Hüftarthrose zusätzlich „Gelenkspritzen“ mit Hyaluronsäue / Orthokin. Am häufigsten sehen wir beim Sportler Verletzungen des Labrum oder ein sog. Impingement, welches durch Hüftarthroskopie zu behandeln ist, beim älteren Erwachsenen hingegen die Hüftarthrose. Ist die konservative Therapie ausgereizt bleibt hier nur noch die Implantation einer Hüftprothese. Die „überlebbenszeit“ der Hüftprothese beträgt inzwischen 15-20 Jahre.

Wirbelsäule

Bei längerandauernden Rückenschmerzen ist eine Untersuchung beim Orthopäden sinnvoll. Rücken- und besonders Ischiasschmerzen sind oft auf Verschleißerscheinungen der Bandscheibe und Wirbel zurückzuführen. Die primäre Therapie ist, außer bei Lähmungserscheinungen, zunächst meist nicht operativ. Nach klinischer Untersuchung und Röntgendiagnostik sowie Densitometrie (Knochendichtemessung) bei V.a. Osteoporose werden oftmals Bandagen und Orthesen eingesetzt. Wichtig ist das Erlenen von muskelentspannenden und muskelaufbauenden Übungen, was im Rahmen einer Physiotherapie erlernt oder beim Rehasport/Funktionstraining durchgeführt wird. Bei Bandscheibenvorfällen oder Arthrose der Wirbelgelenke kann oft eine periradikulärer Therapie (PRT), Nervenwurzelblockade oder Periduralanästhesie sinnvoll sein. Bei Lähmungserscheinungen und/oder starken sog. Therapieresistenten Beschwerden kann ein OP notwendig sei.

Schulter

Schulterschmerzen können durch Überlastung oder Rissbildung, die die schulterführenden Sehnen (Rotatorenmanschette seltner der Muskulatur) betreffen, ausgelöst werden.

Auch Verkalkungen in den Sehnen der Rotatorenmanschette können ursächlich Beschwerden bereiten. Auch hier ist zunächst eine nicht-operative Therapie nach Röntgen und Ultraschall sowie ggf. Kernspintomographie angezeigt.

Neben aktivem Muskelaufbau hat sich gerade bei Verkalkungen der Rotatorenmanschette die Behandlung mit Laser und Stoßwellentherapie bewährt.

Bei langandauerndenden Beschwerden ist dann ggf. eine Arthroskopie mit Erweiterung des subacromialen Gleitraumes oder „Reparatur“ der Rotatorenmanschette anzuraten. Bei unfallbedingter Luxation der Schulter (Auskugelung) ist meist eine operative Stabilisierung angebracht.

Ellenbogen

Beschwerden am Ellenbogen

Beschwerden am Ellenbogen sind häufig im Bereich der Sehnenansätze an den Epicondylen zu finden. Natürlich sollte zunächst eine Erkrankung des Gelenkes wie eine Osteochondrosis dissecans oder Arthrose ausgeschlossen werden. Sehnenansatzprobleme sind meist Tennisellenbogen (Epicondylitis humeri radialis) sowie Golferellenbogen (Epicondylitis humeri ulnaris).

Nach eingehender Diagnostik kann der Tennisarm und Golferellenbogen mittels physikalischer Therapie mit z.B. tiefen Friktionsmassagen und Dehnübungen sowie Bandagen behandelt werden. Eine sehr effiziente Therapie mit der wir eine sehr hohe Erfolgsquote haben ist die extracorporale Stoßwellentherapie.

Arthrose

Arthrose = Gelenkverschleiß

Unter Arthrose versteht man Gelenkverschleiß mit einem stetig fortschreitenden Verlust der Knorpelmatrix. Unter Arthrose leiden in Deutschland ca. 8 – 10 Millionen Menschen. Neben der Wirbelsäule sind insbesondere die Hände, Knie- und Hüftgelenke, aber auch die Füße betroffen. Daher kann das Arthroserisiko in diesen Fällen durch eine gute Prophylaxe mittels gesunder Ernährung, muskuläres Training (insbesondere excentrisch) und sportlichen Aktivitäten, wie Wandern, Walking, Radfahren oder Schwimmen gesenkt werden.

Diagnostiziert wird eine Arthrose zunächst durch die klinische und röntgenologische Untersuchung.

Die nicht-operative Therapie sind antiphlogistische und schmerzlindernde Medikamente, physikalische Therapie sowie Bandagen und Orthesen. Zur Knorpelregeneration sind Injektionen in das Gelenk mit Hyaluronsäure oder Orthokin (PRP= plated rich plasma) sehr hilfreich. Die Gabe von Glucosamin und Chondroitinsulfat als Nahrungsergänzung sowie die Kernspinresonanztherapie (MBST) kann den Zustand verbessern - zwar nicht wissenschaftlich belegt, jedoch so unsere Erfahrung.

Bei schweren Arthrosen hilft meist nur eine operative Achskorrektur oder die Implantation einer Endoprothese (künstliches Gelenk).

Osteoporose

Bei der Osteoporose handelt es sich um eine meist stoffwechselbedingte Erniedrigung der Knochendichte. Dies kann in ausgeprägten Fällen zu plötzlichen Knochenbrüchen führen. Zur Zeit leiden etwa 4-6 Millionen Menschen in Deutschland an Osteoporose, davon etwa 80% Frauen. Das Risiko eine Schenkelhals- oder Wirbelfraktur zu erleiden ist bei Frauen etwa 2-3 mal höher als bei Männern.

Nur rechtzeitige Maßnahmen wie Aufklärung und Vorsorgemaßnahmen können dazu beitragen die Krankheit möglichst früh zu erkennen und bestmögliche Therapien einzuleiten. Die Osteoporosediagnostik und Knochendichtemessung findet mit dem modernsten DEXA-Verfahren gemäß den Deutschen Leitlinien des Dachverbandes für Osteologie statt. Entsprechend der ermittelten Knochendichtewerte müssen unterschiedliche Therapien eingeleitet werden. Die Möglichkeiten reichen von Calcium-/ Vitamin D-Substitutionen über Bewegungstherapie bis hin zum Einsatz von antiosteoporotischen Medikamenten.

Zur Prävention und Behandlung von osteoporotischen Wirbelkörperbrüchen können Bandagen und spezielle Orthesen sehr gut helfen.

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus (Diabetischer Fuß)

Grundsätzliches

Anhand des Datensatz des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information wurde folgendes brechnet:

„Die Diagnose eines Diabetes mellitus wurde im Jahr 2009 bei 6,4 von 65,6 Millionen und 2010 bei 6,7 von 64,9 Millionen GKV-Versicherten gestellt. Die Prävalenz und Inzidenz des Typ-2-Diabetes stiegen zwischen dem 50. und 79. Lebensjahr stark an. Die Inzidenz erreichte mit 24 Neuerkrankungen pro 1 000 Personenjahre einen Höhepunkt um das 85. Lebensjahr“.
In Deutschland leben gem. dieser Berechnungen 5,8 Millionen Patienten mit Typ-2-Diabetes.

Die diabetische Fußerkrankung ist die komplexeste Diabetes-assoziierte Folgeerkrankung. Man geht davon aus, dass pro Jahr rund 250 000 Patienten ein Diabetisches Fußsyndrom entwickeln.

Auch nach abgeheiltem Ulcus bleibt die Rückfallrate hoch, da etwa 34 Prozent nach einem Jahr, 70 Prozent nach fünf Jahren einen Rückfall entwickeln. Ca. 50 000 Füße werden jährlich in Deutschland bei Diabetes mellitus amputiert, die Hälfte sind immer noch Major-Amputationen.

Eine Majoramputation zu vermeiden, ist jedoch oberstes Gebot bei der Behandlung des diabetischen Fußsyndroms. Denn das Ausmaß der Extremitäten-Entfernung hat Auswirkungen auf die Lebenserwartung – nur ein Viertel der Patienten überlebt nach einer Majoramputation fünf Jahre, bei der Minoramputation unterhalb des Knöchels sind es dagegen 80 Prozent, so Lobmann im Dt. Ärzteblatt 2016.

Wichtig ist daher die gute interdisziplinäre Zusammenarbeit und die Kenntnis der Chirurgen/ Orthopäden in den spezifischen operativen Behandlungsmöglichkeiten des Diabetischen Fußes.

Deformitäten des Vorfußes

Zunächst wird versucht die Deformität beim Diabetischen Fußsyndrom mittels externer entlastender Methoden mittels orthopädieschuhtechnischer Maßnahmen zu behandeln.

Gelingt dies nicht so sollte man wie Hochlehnert und Engels es im Buch “Das Diabetische Fußsyndrom” beschreiben „keine Angst vor der kleinen Chirurgie beim neuropathischen Fuß“ haben .

Gerade Deformitäten wie Hallux valgus, Hammer- und Krallenzehen sowie die Plantarisierung (wenn Abschnitte der Zehen zur plantaren Auflagefläche werden) können mittels minimalinvasive Chirurgie sehr gut auch beim diabetischen Fußsyndrom behandelt werden. Die Plantarisierung entstehht durch Hyperflexion der Zeheninterphalangealgelenke D2-5 oder auch durch Hyperextension des IP gelenkes bei Hallux rigidus. Hochlehnert und Engels berichten, dass ca. 40 % der Pat. in ihrer Fußambulanz solche Langzehenfehlstellungen haben. Biomechanisch kommt dies durch Ausfall der intrinsischen Fußmuskulatur im Rahmen der Polyneuropathie. 57,8% aller Ulcera treten lt. Engels im Bereich der Zehen auf.

Chirugisch lässt sich dies ambulant mittels Tenotomien der langen Flexorensehne bei Krallenzehe, bei flexiblen Hammerzehen per Tenotomie des Extensor brevis lösen. Besteht eine rigide Hammerzehenfehlstellung, so wird hier eine sequentielle Hammezehenkorrektur operativ durchgeführt. Zunächst erfolgt die Condylektomie des Basisgliedes am Mittelgelenk, bis zum Kapselrelease im Grundgelenk. Wichtig ist immer die Balanzierung der Sehnen und Bänder um eine orthograde Zehenstellung ohne erhöhte plantaren Drücke zu erreichen. Bei Ulcera med. und lateral im Bereich der Zehenmittel-/endgelenke kann auch mittels interner Entlastung per Condyektomie gut geholfen werden – oder durch Adressieren der Fehlstellung und Korrektur der pathologischen Achsverhltnisse durch Korrekturosteotomien.

Im Bereich des 1.ten Strahles kann es aufgrund eines Hallux valgus zu medialen Ulceras kommen. Hier ist eine Hallux valgus Korrektur z.B. mittels Chevron Osteotomie anzuraten . Bei plantarem Ulcus am Großzehenballen muss eruiert werden, ob eine Fehlstellung/Steilstellung des ersten Strahles vorliegt . Therapeutische Konsequenz wäür die Achskorrektur mit Extensionsosteotomie des ersten Strahles, um so eine plantare Druckentlastung zu erreciehn.

Hochlehnert und Engels haben die Vorgehensweise in ihrer Arbeit „Das Entitätenkonzept des Fußsyndroms“ sehr gut und päzise beschrieben.